บทความ : พังผืดในปอดหลังหายโควิด กับสมุนไพรไทย

19 เม.ย. 2022

พังผืดในปอด หลังหายโควิด (Post โควิด-19 pulmonary fibrosis) กับสมุนไพรไทย

ผู้เขียน: ภญ.อาสาฬา เชาวน์เจริญ

คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยหัวเฉียวเฉลิมพระเกียรติ

วัตถุประสงค์

1.เพื่อให้ผู้อ่านมีความรู้และความเข้าใจเกี่ยวกับภาวะพังผืดปอดหลังหายจากโควิด

2.เพื่อให้ผู้อ่านทราบข้อมูลเกี่ยวกับสมุนไพรไทยที่คาดว่าสามารถนำมาประยุกต์ใช้ในผู้ติดเชื้อโควิด-19 เพื่อลดความรุนแรงของการเกิดพังผืดที่ปอด

บทคัดย่อ

จากสถานการณ์การแพร่ระบาดโรคติดเชื้อโคโรนาไวรัส 2019 สิ่งที่ตามมาคือผู้ที่หายจากการติดเชื้อบางรายอาจจะมีอาการหลงเหลือ ตั้งแต่อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย หายใจลำบากจนถึงการเกิดพังผืดในปอด ซึ่งการเกิดพังผืดในปอด (Post โควิด-19 pulmonary fibrosis) พบได้บ่อยในผู้ที่ติดเชื้อรุนแรง โดยเฉพาะผู้สูงอายุที่ใส่ท่อช่วยหายใจ ปัจจุบันยังไม่มีแนวทางการรักษาที่ชัดเจนของยาที่ใช้รักษาพังผืดในปอดหลังหายโควิด ทำให้ทั่วโลกต่างศึกษาวิจัยพิสูจน์ประสิทธิภาพยาซึ่งรวมทั้งยาแผนปัจจุบันและยาสมุนไพร ในต่างประเทศมีงานวิจัยที่น่าสนใจของบัวบกและขมิ้นชัน ซึ่งเป็นสมุนไพรที่หาได้ง่ายในไทยที่คาดว่าอาจมีบทบาทในการนำมาประยุกต์ใช้ในผู้ติดเชื้อโควิด-19 เพื่อลดความรุนแรงของการเกิดพังผืดในปอด

คำสำคัญ        พังผืดในปอด, โควิด-19, สมุนไพรไทย, pulmonary fibrosis, post covid-19, Thai herb

บทนำ

ปอดเป็นอวัยวะสำคัญที่เป็นเป้าหมายของการถูกโจมตีจากเชื้อไวรัสก่อโรคโควิด-19 เนื่องจากตัวรับ Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) receptor พบมากที่ปอด ผู้ติดเชื้อโควิด-19 ส่วนมากมีอาการไม่รุนแรงสามารถฟื้นตัวและใช้ชีวิตเป็นปกติได้หลังออกจากโรงพยาบาล แต่ผู้ติดเชื้อบางรายปอดอักเสบรุนแรง เนื้อเยื่อปอดเสียหาย จนนำไปสู่การเกิดพังผืดในปอด (pulmonary fibrosis) ซึ่งเป็นภาวะที่มีสาเหตุมาจากการอักเสบเรื้อรังที่ปอด

พยาธิสภาพของการเกิดพังพืดปอดหลังหายโควิด

จากการสร้างไฟโบรลาสต์ (fibroblast) ซึ่งทำหน้าที่สร้างเมทริกซ์ที่อยู่นอกเซลล์ (extracellular matrix) จนมีปริมาณมากเกินไป ประกอบกับสารก่ออักเสบและไซโตไคน์จะเป็นตัวเร่งให้เกิดการเกิดพังผืดที่ปอด ทำให้เนื้อเยื่อปอดตายและถูกแทนที่ด้วยพังผืดปอดจึงไม่สามารถแลกเปลี่ยนและหมุนเวียนออกซิเจนให้ร่างกายได้อย่างเพียงพอ [1] ภาวะพังผืดปอดสามารถเพิ่มโอกาสเสียชีวิตจากภาวะที่ตามมา คือ การเกิดภาวะทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute respiratory distress syndrome : ARDS) [2]

จากการศึกษาพบว่า 90% หลังหายป่วยโควิด-19 ผู้ป่วยจะมีปัญหาเกี่ยวกับทางเดินหายใจ ออกแรงหนักไม่ค่อยได้ เพราะจะเหนื่อย เนื้อเยื่อปอดเสียหาย แต่ผู้ป่วยราว 50% ปอดที่เสียหายฟื้นฟูให้ดีขึ้นภายใน 6 เดือน ในขณะที่ผู้ป่วยบางส่วนอาจใช้เวลานานกว่านั้นและมีผู้ป่วยราว 10% ที่พบว่าปอดยังเสียหายจากพังผืด โดยอัตราการเกิดพังผืดปอดในผู้ป่วยโควิด-19 จะสัมพันธ์กับความรุนแรงของการติดเชื้อ โดยพบสูงถึง 71% ในผู้ที่มีการติดเชื้อรุนแรง [1]

นอกจากนี้ยังมีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ที่ส่งเสริมการเกิดพังผืดในปอด เช่น อายุมาก โรคร่วมอย่างความดัน เบาหวาน หลอดเลือดหัวใจ เม็ดเลือดขาวต่ำหรือสูง การอยู่ ICU เป็นเวลานาน การใช้เครื่องช่วยหายใจ และมีประวัติสูบบุหรี่ พังผืดปอดมีผลรบกวนคุณภาพชีวิตผู้ป่วย ทำให้ผู้ป่วยหายใจลำบาก เหนื่อย ไอเรื้อรัง โดยมักจะไอแบบไม่มีเสมหะ (dry or non-productive cough) [2]

การใช้ยาเพื่อรักษาการเกิดพังผืดปอดหลังหายโควิด

ถึงแม้ว่าคำว่า “พังผืด” ที่ใช้อธิบายลักษณะความเสียหายที่เกิดขึ้นที่เนื้อเยื่อปอด อาจฟังดูเหมือนว่าภาวะดังกล่าวจะเกิดขึ้นอย่างถาวร แต่ปัจจุบันยังไม่มีบทสรุปที่ชัดเจนว่าภาวะพังผืดปอด ที่เกิดขึ้นภายหลังการติดเชื้อโควิด-19 จะหมดหนทางรักษา เนื่องจากโดยปกติแล้วเซลล์ปอดมีความสามารถที่จะฟื้นฟูได้ตามกระบวนการตามธรรมชาติของร่างกายแต่กระบวนการดังกล่าวอาจไม่สมบูรณ์ เป้าหมายสำคัญของการรักษาจึงอาจอยู่ที่การหยุดยั้งกระบวนการอักเสบและการส่งเสริมกระบวนการเยียวยาของเซลล์ปอด เพื่อป้องกันการเกิดภาวะพังผืดปอด แต่หากเกิดพังผืดขึ้นแล้วยาจะมีบทบาทในการชะลอการเพิ่มขึ้นของพังผืด พังผืดปอดหลังหายจากโรคโควิด-19 เป็นโรคที่ยังไม่มียารักษาให้หายขาดและยังขาดทางเลือกการรักษาที่มีประสิทธิภาพ [1,2] ในอดีต USFDA ได้อนุมัติยา 2 ชนิดสำหรับรักษาโรคพังผืดที่ปอดไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic pulmonary fibrosis: IPF) คือ ยานินเทดานิบ (Nintedanib) และ ยาเพอร์เฟนิโดน (Pirfenidone)

ปัจจุบันมีงานวิจัยนำมาใช้ในภาวะพังผืดปอดหลังหายจากโรคโควิด-19 ออกฤทธิ์ต้านการเกิดพังผืด ยาทั้งสองชนิดนี้ต้องระวังการใช้ในผู้ที่ตับมีปัญหาและอาจเพิ่มโอกาสเกิดเลือดออกในผู้ที่ใช้ยาละลายลิ่มเลือด ยา Nintedanib ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์ หญิงให้นมบุตร ผู้ที่แพ้ถั่วลิสงหรือถั่วเหลือง ผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจ myocardial infarction ภายในระยะเวลา 6 เดือน หรือมีอาการของ unstable angina ภายในระยะเวลา 1 เดือน ยา Pirfenidone ห้ามใช้ในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย หรือผู้ที่ต้องล้างไต [1,3]

ยากลุ่มสเตียรอยด์ เป็นยาอีกกลุ่มที่พบการใช้ เช่น เพรดนิโซน (Prednisone) พบงานวิจัยในหนูทดลองว่าช่วยชะลอความเสี่ยงของการเกิดพังผืดปอดหลังหายจากโรคโควิด-19 มีเคสรายงานการใช้เพรดนิโซน (Tapering prednisone from 40 mg) ติดตามอาการ 1 เดือน ช่วยทำให้อาการทางคลินิกดีขึ้นเล็กน้อย (ลดการใช้ออกซิเจนที่บ้าน และผลภาพถ่ายรังสีปอดดีขึ้น) [4] ปัจจุบัน มีการศึกษาแบบ RCT ที่ใช้เพรดนิโซโลนขนาดต่ำ 20 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นเวลา 2 สัปดาห์ (ยังไม่ได้ตีพิมพ์ผลการศึกษา) [1] มีหลักฐานพบว่าการใช้ยาต้านการเกิดพังผืดปอดรวมถึงยาต้านอักเสบในกลุ่มสเตียรอยด์อย่าง Prednisolone ภายในสัปดาห์แรกที่พบภาวะทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน อาจช่วยชะลอการเกิดภาวะพังผืดที่ปอดได้ [2]

สมุนไพรกับการรักษาพังพืดปอดหลังหายโควิด

นอกจากยาแผนปัจจุบันแล้ว ยังมีการศึกษาวิจัยสนับสนุนการใช้สมุนไพรในผู้ป่วยโควิด-19 โดยเฉพาะในประเทศจีนที่มียาสมุนไพรหลากหลายตำรับ โดยใช้ร่วมกับการรักษาแผนปัจจุบันพบว่าให้ผลการรักษาที่ดี โดยอาศัยฤทธิ์ต้านไวรัส ต้านอักเสบ เป็นหลัก สำหรับตำรับยาสมุนไพรจีนที่มีข้อมูลงานวิจัยพบฤทธิ์ต้านการพังผืดในปอด คือ ตำรับที่มีชื่อว่า Jingyin Granule ซึ่งประกอบไปด้วยสมุนไพรจีน 9 ชนิด บางชนิดอาจไม่มีชื่อเรียกในไทย แต่ขอยกตัวอย่างสมุนไพรในตำรับนี้ ที่คนไทยอาจรู้จัก เช่น ดอกสายน้ำผึ้ง พลูคาว รากชะเอมเทศ โดยข้อมูลงานวิจัยพบสารออกฤทธิ์สำคัญในตำรับนี้ คือ arctigenin, quercetin, luteolin, kaempferol, rutin, gallic acid, chlorogenic acid ที่พบฤทธิ์ต้านการเกิดพังผืดปอด ผ่านกลไกต้านอักเสบ ซึ่งข้อมูลนี้อาจนำไปประยุกต์ใช้เลือกหาสมุนไพรไทย ที่พบสารสำคัญดังกล่าวได้ ในรูปแบบของอาหาร ในการดูแลสุขภาพปอด เช่น สาร quercetin พบได้ในหัวหอม ข่า ตะไคร้ กระชาย พริก สะเดา มะรุม, สาร kaempferol พบในกระชาย ผักหวานบ้าน ผักชี, สาร luteolin พบในพริก หัวหอม [5-6]

บัวบก

งานวิจัยอีกชิ้นที่น่าสนใจคือการใช้สมุนไพรเพื่อช่วยสมานแผลที่ปอดและชะลอการเกิดพังผืดที่ปอดหลังหายโควิด-19  (Slow Down the Progression of Pulmonary Fibrosis and Improve Post-COVID-19 Lung Healing) โดยใช้สารสกัดจากเปลือกสนฝรั่งเศส ชื่อการค้า “พิกโนจีนอล (Pycnogenol®)” ในขนาด 150 มิลลิกรัมต่อวัน (ครั้งละ 50 มิลลิกรัม วันละ 3 ครั้ง) ร่วมกับสารสกัดบัวบก ชื่อการค้า “เซนเทลลิคุม (Centellicum®)” 675 มิลลิกรัมต่อวัน (ครั้งละ 225 มิลลิกรัม วันละ 3 ครั้ง) เป็นเวลา 8 เดือน ร่วมกับยามาตรฐาน Pirfenidone 2,403  มิลลิกรัมต่อวัน (ครั้งละ 801 มิลลิกรัม แบ่งให้ 3 ครั้ง) เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ยา Pirfenidone เพียงอย่างเดียว ในอาสาสมัคร 19 รายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นพังผืดที่ปอดหลังหายโควิด-19 โดยมีความรุนแรงของอาการด้วยการใช้แบบประเมินสภาวะของผู้ป่วย (Karnofsky performance scale index) ในระดับคะแนน 60-80 คือสามารถทำกิจกรรมได้แต่ต้องให้ความพยายามเพิ่มขึ้น มีอาการหรืออาการแสดงของโรคบางอย่างจนถึงต้องการความช่วยเหลือจากผู้อื่นเป็นบางครั้ง แต่ส่วนใหญ่สามารถดูแลตัวเองได้ จากการศึกษาพบว่าสารสกัดจากเปลือกสนฝรั่งเศสช่วยลดการบวมของเนื้อเยื่อปอดในขณะที่สารสกัดบัวบกช่วยปรับปรุงการสร้างคอลลาเจนและชะลอการเกิดแผลเป็นและพังผืดที่ปอด สารสกัดทั้งสองมีฤทธิ์คล้ายคลึงกัน ในเรื่องช่วยทำให้การหมุนเวียนเลือดดีขึ้น ซึ่งมีผลดีต่อการกระบวนการแลกเปลี่ยนแก๊สของปอด เสริมภูมิคุ้มกัน ลดการอักเสบ ต้านอนุมูลอิสระ และสารสกัดบัวบกจะมีฤทธิ์โดดเด่นในการสมานแผล หลังติดตามครบ 8 เดือน กลุ่มที่ได้สารสกัดเปลือกสนฝรั่งเศสและสารสกัดบัวบกมีระดับสารอนุมูลอิสระลดลงอย่างชัดเจน (oxidative stress) อาการทางคลินิก เช่น เหนื่อย ปวดกล้ามเนื้อ และการใช้ยาสเตียรอยด์ (Rescue medication) น้อยกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยเริ่มเห็นผลตั้งแต่ 2 สัปดาห์หลังได้รับสารสกัดรอยโรคที่ปอดคงที่หรือดีขึ้นในผู้ป่วยที่ได้รับสารสกัดเปลือกสนฝรั่งเศสและสารสกัดบัวบก ในขณะที่กลุ่มควบคุมไม่พบการเปลี่ยนแปลงอีกทั้งกลุ่มที่ได้สารสกัดเปลือกสนฝรั่งเศสและสารสกัดบัวบก ยังไม่พบรายงานอาการไม่พึงประสงค์ [7]

ขมิ้นชัน

ขมิ้นชันเป็นสมุนไพรไทยอีกตัวหนึ่งที่มีการศึกษาวิจัยหลายชิ้นพบฤทธิ์ต้านพังผืดที่ปอดในโมเดลหนูทดลองที่ถูกเหนี่ยวนำให้เกิดพังผืดปอดจากการติดเชื้อไวรัส หรือจากยา Bleomycin โดยสารออกฤทธิ์สำคัญคือ สารเคอร์คูมิน อาจได้ประโยชน์ในการนำมาใช้ลดการเกิดพังผืดปอดหลังหายจากโรคโควิด-19 โดยมีฤทธิ์โดดเด่นในด้านต้านการอักเสบ เสริมภูมิคุ้มกัน กลไกของสารเคอร์คูมินในการต้านพังผืดที่ปอด พบว่าช่วยลดการแสดงของโปรตีน TGF-β (potent pro-fibrogenic properties) เพิ่มการแสดงออกของเอนไซม์ cathepsins K และ cathepsins L ที่มีส่วนช่วยสลายคอลลาเจนในการสร้างพังผืดที่ปอด (matrix degradation) ยับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์ไฟโบรบลาสต์ชะลอการสร้างคอลลาเจนและลดการสะสมคอลลาเจนในเนื้อเยื่อปอดจากการอักเสบ รวมถึงช่วยลดการหลั่งสารสื่ออักเสบ (NF-kB, TNF-α, MMP-2, MMP-9 และ IFN-ɣ) และไซโตไคน์หลายชนิด (เช่น IL-1 และ IL-6) ที่นำไปสู่การเกิดพังผืดที่ปอด [8-9]

ในปี พ.ศ. 2560 รัฐบาลได้ประกาศสมุนไพร “Champion Products” Quick Win 4 ชนิด ได้แก่ บัวบก ขมิ้นชัน กระชายดำและไพลเพื่อพัฒนาเป็นพืชเศรษฐกิจซึ่งเป็นการเพิ่มมูลค่าและสร้างรายได้ให้แก่ประเทศเพราะทั้งบัวบกและขมิ้นชันเป็นสมุนไพรไทยที่ใช้มาอย่างยาวนานในมนุษย์ เป็นทั้งยาและอาหาร หาง่ายในเมืองไทย ราคาไม่แพง คนไทยนิยมใช้บัวบกเป็นเครื่องดื่มแก้ช้ำใน แก้ร้อนใน หรือรับประทานเป็นผักเคียงกับน้ำพริกหรือผัดไทยเป็นประจำวันละ 5-10 ใบ ในบัญชียาหลักแห่งชาติ บัวบกเป็นยาแก้ไข้ แก้ร้อนใน แก้ช้ำใน ชนิดชง กินครั้งละ 2 – 4 กรัม ชงน้ำร้อนประมาณ 120 – 200 มิลลิลิตร วันละ 3 ครั้งหลังอาหาร ชนิดแคปซูล รับประทานครั้งละ 400 มิลลิกรัม วันละ 3 ครั้งหลังอาหาร การศึกษาทางคลินิกพบขนาดการใช้สารสกัดบัวบกวันละ 1,000 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นเวลา 6 เดือน ในผู้สูงอายุที่มีภาวะถดถอยทางสมองเล็กน้อย พบว่าปลอดภัย ผลข้างเคียงของบัวบกอาจมีผลลดความดันโลหิตในผู้ป่วยบางราย โดยเฉพาะระวังการใช้ขนาดสูง หรือต่อเนื่องในรายที่มีความดันโลหิตต่ำอยู่แล้ว มีฤทธิ์ขับปัสสาวะ อาจทำให้ปัสสาวะบ่อย [10]

ขมิ้นชันในบัญชียาหลักแห่งชาติ เป็นยาบรรเทาอาการแน่น จุกเสียด ท้องอืดและท้องเฟ้อ รับประทานครั้งละ 500 มิลลิกรัมถึง 1 กรัม วันละ 4 ครั้ง หลังอาหารและก่อนนอนโดยมีรายงานขนาดการใช้สูงถึง 12 กรัมต่อวัน นาน 3 เดือน พบว่าปลอดภัย [11] ข้อห้ามใช้คือผู้ที่มีปัญหาท่อน้ำดีอุดตัน ข้อควรระวังคือนิ่วในถุงน้ำดี อาจปรึกษาแพทย์ก่อนใช้เนื่องจากผู้ป่วยนิ่วในถุงน้ำดีบางรายรับประทานขมิ้นชันแล้วให้ผลดีเรื่องการย่อยอาหารขับลม กรณีตัดถุงน้ำดีแล้วรับประทานขมิ้นชันได้ ทั้งขมิ้นชันและบัวบก ควรระวังการใช้ในผู้ที่ใช้ยาละลายลิ่มเลือดวาร์ฟารินเพราะอาจทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออก

สรุป

พังผืดในปอดหลังจากหายจากการติดเชื้อโควิด-19 (Post โควิด-19 pulmonary fibrosis) อาจพบได้ไม่บ่อย แต่เป็นภาวะที่หากเกิดขึ้นแล้วถือว่าส่งผลกระทบกับคุณภาพชีวิตผู้ป่วยอย่างมาก ในภาวะที่ยังขาดแนวทางการรักษาที่ชัดเจน การมีหลักฐานงานวิจัยเบื้องต้นของสมุนไพรไทยอย่างบัวบก ที่โดดเด่นด้านการสมานแผล ขมิ้นชัน ที่มีฤทธิ์โดดเด่นด้านต้านอักเสบ อาจเป็นทางเลือกหนึ่งให้ผู้ป่วย ในแง่การใช้เชิงส่งเสริมสุขภาพ เช่น การใช้ในรูปแบบอาหาร เนื่องจากอย่างไรก็ตามยังไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ชัดเจนว่าหากใช้สารสกัดบัวบกเดี่ยวๆ หรือการใช้ขมิ้นชัน ซึ่งยังมีงานวิจัยในระดับเซลล์และหนูทดลอง ในผู้ป่วยพังผืดปอดจะให้ประสิทธิภาพการรักษาที่ดีหรือไม่ ยังคงต้องมีการศึกษาทางคลินิกเพิ่มเติมในเรื่องของขนาดของสารสกัด และระยะเวลาในการใช้

เอกสารอ้างอิง

  1. Bazdyrev, E.; Rusina, P.; Panova, M.; Novikov, F.; Grishagin, I.; Nebolsin, V. Lung Fibrosis after COVID-19: Treatment Prospects. Pharmaceuticals 2021, 14, https://doi.org/10.3390/ph14080807
  2. Rai DK, Sharma P, Kumar R. Post covid 19 pulmonary fibrosis. Is it real threat? Indian Journal of Tuberculosis. 2021; 68 : 330-333.
  3. นัฐนันท์ กิ่งสุวรรณกุล. Nintedanib กับการใช้ในโรคปอดเป็นพังผืดไม่ทราบสาเหตุ. วารสารเภสัชกรรมโรงพยาบาล. 2562.
  4. Lam, E.; Sayedy, N.; Anjum, F.; Akella, J.; Iqbal, J. Corticosteroid therapy in post-covid-19 pulmonary fibrosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2021 ; 203(9).
  5. Zhu D-w, Yu Q, Jiang M-f, Wang D-d and Shen Y-h. Exploring the Anti-Pulmonary Fibrosis Mechanism of Jingyin Granule by Network Pharmacology Strategy. Front. Pharmacol 13:825667. doi: 10.3389/fphar.2022.825667
  6. กลุ่มงานเภสัชกรรมและกลุ่มงานการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก โรงพยาบาลเจ้าพระยาอภัย-ภูเบศร. อาหารสมุนไพรเสริมภูมิคุ้มกัน ในภาวะที่มีการระบาดของโควิด-19. 2563.
  7. Belcaro Gianni, Cornelli U, Cesarone, Hu Shu, Feragalli Beatrice, et al., Supplementary Management with Pycnogenol(r)-Centellicum® may Slow Down the Progression of Pulmonary Fibrosis and Improve Post-covid-19 Lung Healing. Biomed J Sci & Tech Res 2020; 28(1).
  8. Yo et al. Potential Pharmacological Options and New Avenues Using Inhaled Curcumin Nanoformulations for Treatment of Post-covid-19 Fibrosis. Sys Rev Pharm 2021;12(1):1119-1128.
  9. Chang et al. The Potential Effects of Curcumin on Pulmonary Fibroblasts of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF)—Approaching with Next-Generation Sequencing and Bioinformatics. Molecules 2020, 25,
  10. Tiwari S, Singh S, Patwardhan K, Gehlot S, Gambhir IS. Effect of Centella asiatica on mild cognitive impairment (MCI) and other common age-related clinical problems. Digest J Nanomat Biostruct. 2008;3:215–20.
  11. Gupta SC, Patchva S and Aggarwal B. Therapeutic Roles of Curcumin: Lessons Learned from Clinical Trials. The AAPS Journal 2013; 15 (1).